KDA Marktforschung GmbH
Bruchstraße 5
60594 Frankfurt
Telefon: +49 69 973077-0
Telefax: +49 69 973077-20
E-Mail: info@kdagmbh.de
Website: https://kdagmbh.de
Projekt-Nr. P2 511
Die KDA Marktforschung GmbH dankt Ihnen für Ihre Teilnahme an dieser Studie.
Bitte lesen Sie den nachfolgenden Text aufmerksam durch und erklären Sie mit nachstehender Unterschrift Ihr Einverständnis.
Die KDA führt in Forschungsgemeinschaft mit Cognitive Consulting - im folgenden „Endkunde“ genannt - eine Marktbefragung zum Thema „Fragiles-X-Syndrom“ durch. Zweck der Befragung ist die Erfahrungen und Erlebnisse der Patienten und Patientinnen mit dieser Erkrankung besser verstehen zu können. Die Teilnahme an der Studie beinhaltet folgende Leistungen:
Aus methodischen Gründen können wir Ihnen den Namen des Endkunden erst am Ende der Befragung nennen.
Sind Sie mit der Offenlegung des Endkunden am Ende der Befragung einverstanden?
Als Zeichen unserer Anerkennung erhalten Sie von uns für die Teilnahme eine Aufwandsentschädigung in Höhe von EUR. Die Aufwandsentschädigung wird nach vollbrachter Leistung und eventuellen Qualitätskontrollen ausbezahlt.
Sollten Sie Fragen zu dieser Studie haben, wenden Sie sich gerne per Email an Christiane Farnbacher (christiane.farnbacher@kdagmbh.de).
Die Teilnahme an der Studie erfolgt freiwillig und Sie können die Teilnahme jederzeit beenden. Ebenso können Sie die Beantwortung bestimmter Fragen verweigern.
Die Informationen, die im Verlauf der Studie gesammelt werden, werden ausschließlich für Marktforschungszwecke / interne Schulungen verwendet. Bitte beachten Sie, dass Ihre Antworten und Meinungsäußerungen während dieses Interviews zusammen mit denen anderer Befragter vom Endkunden dazu genutzt werden, um Marketingkampagnen, Informationsmaterialien sowie neue kommerzielle Produkte zu entwickeln.
Einwilligung zur Audioaufzeichnung, Weiterleitung und Beobachtung
Es werden Ende September und Anfang Oktober online Audioaufzeichnungen durch KDA Marktforschung mit Hilfe von Zoom erstellt. Diese Aufnahmen werden ausschließlich für Forschungszwecke im Rahmen dieser Studie vom Endkunden genutzt. Eine Verwendung für andere Zwecke (z.B. werbliche Zwecke) ist ausdrücklich nicht erlaubt.
Sind Sie mit der Video- bzw. Audioaufnahme und mit der Verwendung der Aufnahme ausschließlich für Forschungszwecke einverstanden?
Wenn Sie zu Beginn der Beobachtung darauf hingewiesen werden, können der Auftraggeber und/oder der Endkunde die Diskussion durch den Einwegspiegel bzw. als Livestream beobachten.
Die Mitarbeiter des auftraggebenden pharmazeutischen Unternehmens, die die Video- bzw. Audioaufnahme nutzen werden, haben folgende Funktionen/Rollen inne: Marketing, Marktforschung, Insight, Entwicklung und medizinische Abteilung.
Dem Auftraggeber/Endkunden werden nur nach vorheriger Unterzeichnung einer sogenannten „Verpflichtungserklärung des Endkunden/beauftragenden Instituts“ die Möglichkeit der Live-Mitverfolgung gewährt und/oder die Video- und/oder Audioaufzeichnungen zur Einsicht übergeben. In dieser Erklärung verpflichtet sich der Auftraggeber/Endkunde wie folgt:
Sind Sie mit der Live-Mitverfolgung durch den Auftraggeber/Endkunden und der Weiterleitung der Video- bzw. Audioaufnahme im Original an den Auftraggeber/Endkunden einverstanden?
Ich stimme zu Ich stimme nicht zu → Das Interview kann leider nichts stattfinden!
Der Auftraggeber/Endkunde verarbeitet Ihre Daten außerhalb der Europäischen Union bzw. dem Europäischen Wirtschaftsraum.
Ihre Rechte gegenüber dem Institut finden Sie in der Erklärung zum Datenschutz weiter unten.
Erklärung zur Meldung unerwünschter Arzneimittelwirkungen
Unterschiedliche Patienten reagieren manchmal unterschiedlich auf dasselbe Arzneimittel und manche Nebenwirkungen werden erst entdeckt, wenn viele Patienten ein Medikament über einen längeren Zeitraum eingenommen haben. Aus diesem Grund sind wir gesetzlich verpflichtet, Details zu allen unerwünschten Ereignissen und / oder anderen meldepflichtigen Ereignissen, die im Rahmen dieser Untersuchung dokumentiert werden bzw. zur Sprache kommen, an unseren Auftraggeber, einen pharmazeutischen Hersteller, zu melden. Auch wenn alles, was Sie im Rahmen dieser Befragung äußern bzw. angeben, strikt vertraulich und anonym behandelt wird, sind wir verpflichtet, eine Meldung vorzunehmen, wenn von Ihrer Seite unerwünschte Ereignisse nach Einnahme eines Arzneimittels unseres Auftraggebers berichtet werden. Dies gilt sowohl für unerwünschte Ereignisse, die Sie selbst erfahren haben als auch für unerwünschte Ereignisse, über die Sie bei Ihnen bekannten Personen berichten. Auf diese Weise erfährt der pharmazeutische Hersteller mehr über die Sicherheit seiner Produkte. Bei der Meldung wird selbstverständlich Ihre volle Anonymität gewahrt.
Vertraulichkeitserklärung
Im Rahmen der Befragung werden Ihnen eventuell Informationen vorgestellt, die von KDA oder dem Endkunden als vertraulich eingestuft werden. Dabei kann es sich beispielsweise um neue Produktinformationen, neue Werbekonzepte, neue Dienstleistungen oder neue Designs handeln. Die Ihnen vorgestellten Informationen sind möglicherweise noch Entwurfsfassungen und werden ausschließlich zu Marktforschungszwecken verwendet. Die Aussagen in diesen Materialien stellen keine Verpflichtung dar.
Sind Sie einverstanden, den Inhalt des Interviews und evtl. gezeigte Materialien vertraulich zu behandeln?
Projekt: P2 511
Die KDA und der Auftraggeber der Studie sind zur Beachtung der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO), dem Bundesdatenschutzgesetz sowie den nationalen und internationalen Standesregeln für Marktbefragungen verpflichtet. Ihre Kontaktdaten (z.B. Name, Adresse, Telefonnummer, Email-Adresse) werden vertraulich behandelt und nicht an den/die Auftraggeber der Studie weitergegeben.
Nach der EU-Datenschutz-Grundverordnung sind wir verpflichtet, Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck die KDA Daten erhebt, speichert oder weiterleitet und welche Rechte damit für Sie verbunden sind.
Verantwortlich für Verarbeitung der personenbezogenen Daten ist gem. Art. 4 Abs. 7 EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) das Institut.
Bei Fragen können sich auch an unsere Datenschutzbeauftragte wenden: Frau Dr. Christiane Farnbacher (Email: Christiane.Farnbacher@kdagmbh.de; Tel. 069-97307726).
Art und Zweck der verarbeiteten personenbezogenen Daten
Im Rahmen Ihrer Studienteilnahme erheben wir von Ihnen folgende Informationen:
Rechtmäßigkeit der Datenverarbeitung und Dauer der Speicherung
Werden Sie zu Ihrem eigenen Gesundheitszustand oder dem einer nahestehenden Person interviewt, benötigen wir für die Datenverarbeitung Ihre Einwilligung (Art. 6 Abs. 1 a, Art. 9 Abs. 2 a DSGVO).
Die Teilnahmevereinbarung dient uns als Beleg und wird entsprechend den gesetzlichen Vorgaben 10,5 Jahre ab Ihrer Teilnahme aufbewahrt. Die Gesprächsaufzeichnung wird spätestens 5,5 Jahre nach Ihrer Teilnahme vernichtet.
Ihre Rechte
Sie haben nach der EU-Datenschutzgrundverordnung die folgenden Rechte:
Recht auf Auskunft (Art. 15 DSGVO),
Recht auf Berichtigung (Art. 16 DSGVO),
Recht auf Löschung, „Recht auf Vergessenwerden“ (Art. 17 DSGVO),
Recht auf Einschränkung der Verarbeitung (Art. 18 DSGVO),
Recht auf Datenübertragbarkeit (Art. 20 DSGVO),
Recht auf Widerspruch gegen die Verarbeitung (Art. 21 DSGVO).
Hiermit bestätige ich, dass ich dieses Dokument gelesen habe und die Gelegenheit hatte, Fragen zu stellen.
Durch meine Unterschrift erteile ich meine Einwilligung (Art. 6 Absatz 1 Satz 1 Buchst. A EU-Datenschutz-Grundverordnung -DSGVO), dass das Institut und seine Auftragsverarbeiter (nach Art. 28 DSGVO, wie technische Dienstleister, Videoanalysten, Übersetzer, Cloudanbieter o.ä.) die Video- und Audiodateien zum Zweck dieser Studie verarbeiten dürfen und sie an den Auftraggeber/Endkunden der Studie zu Forschungszwecken weitergeben dürfen.
Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.
Der Widerruf kann ohne die Nennung von Gründen erfolgen und hat für mich keine negativen Konsequenzen.
Die Vertraulichkeitserklärung wird vom Widerruf nicht berührt und gilt weiterhin.
Einwilligungserklärung zur Verarbeitung gesundheitsbezogener Daten:
Ich bestätige, dass der/die Patient/in der in dieser Erklärung zum Datenschutz beschriebenen Verarbeitung seiner/ihrer personenbezogenen Daten wie im Fragebogen oder im Interview abgefragt zustimmt. Dies gilt auch, soweit es sich um Daten über den Gesundheitszustand handelt oder Rückschlüsse auf diesen möglich sind. Mir ist bekannt, dass ich die Beantwortung einzelner Fragen verweigern kann und diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann.
Leave this empty:
Your legal name
Your email address
Click on "Agree & Sign" to legally sign this document and agree to the WP E-Signature Terms of Use. If you have questions about the contents of this document, you can email the document owner.
Document Name: P2 511 Teilnahmevereinbarung Caregiver
Click on "Agree & Sign" to legally sign this document and agree to the WP E-Signature Terms of Use.
Agree & Sign
