Projekt: P3 501 RCC (Welle 1-4)

Teilnahmevereinbarung zwischen KDA Marktforschung GmbH und

Vor-/Nachname:

Adresse:

Die KDA Marktforschung GmbH dankt Ihnen für Ihre Teilnahme an diesem Studienmonitor,

der in diesem Jahr in 4 Wellen über das Jahr verteilt durchgeführt wird.

Bitte lesen Sie den nachfolgenden Text aufmerksam durch und erklären Sie mit nachstehender Unterschrift Ihr Einverständnis.

Die KDA führt in Forschungsgemeinschaft mit Cerner Enviza France für einen Pharmahersteller - im folgenden „Endkunde“ genannt - eine Monitorstudie zum Thema „Nierenzellkarzinom (RCC)“ durch. Zweck der Befragung ist einen Überblick über die derzeitige Behandlungslandschaft des RCC zu erhalten.

Die Teilnahme an der Studie beinhaltet je Welle folgende Leistungen:

Bearbeitung eines 15-minütigen Online-Fragebogens (ATU) sowie
Online-Dokumentationen (PRFs) von 6-15 Ihrer Patienten/Patientinnen mit fortgeschrittenem inoperablem bzw. metastasiertem Nierenzellkarzinom à je 3-4 Min.

Als Zeichen unserer Anerkennung erhalten Sie von uns für die Teilnahme eine Aufwandsentschädigung. Die steuerliche Behandlung des Betrags obliegt dem Empfänger. Die Aufwandsentschädigung wird nach vollbrachter Leistung und eventuellen Qualitätskontrollen (per Banküberweisung) ausbezahlt.

Bankverbindung (bitte IBAN angeben)

Keine IBAN angeben: Ich stelle eine Rechnung

Honorarvereinbarung Als Zeichen unserer Anerkennung erhalten Sie für die Teilnahme einen Betrag, der nach Prüfung der Unterlagen ausbezahlt wird. Die steuerliche Behandlung der Aufwandsentschädigung obliegt dem Empfänger.	Ihr Honorar setzt sich zusammen aus:
	Online-Befragung (ATU): 40,- €
	Pro Patientenfragebogen (PRF): 15,- €
P3 501-
Zu überweisender Gesamtbetrag (€):

Sollten Sie Fragen zu dieser Studie haben, wenden Sie sich gerne per Email an Roman Farnbacher (roman.farnbacher@kdagmbh.de) oder Miriam Simianer (miriam.simianer@kdagmbh.de).

Die Teilnahme an jeder Studienwelle erfolgt freiwillig und Sie können die Teilnahme jederzeit beenden. Ebenso können Sie die Beantwortung bestimmter Fragen verweigern.

Die Informationen, die im Verlauf der Studie gesammelt werden, werden ausschließlich für Marktforschungszwecke / interne Schulungen verwendet. Bitte beachten Sie, dass Ihre Antworten und Meinungsäußerungen während dieses Interviews zusammen mit denen anderer Befragter vom Endkunden dazu genutzt werden, um Marketingkampagnen, Informationsmaterialien sowie neue kommerzielle Produkte zu entwickeln.

Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie die Dokumentationen persönlich ausfüllen werden bzw. sofern dies nicht möglich ist, dass die Dokumentationen von Ihnen hinsichtlich Korrektheit geprüft werden.

Sie stimmen zu, dass Ihre persönlichen Daten bei der KDA Marktforschung GmbH gespeichert werden können (zum Zwecke der Ansprache für Folgebefragungen oder für Rückfragen zum Interview durch unseren Interviewer/unsere Interviewerin). Diese Zusage kann jederzeit widerrufen werden. Es besteht keine Verpflichtung zur Teilnahme an einer weiteren Befragungswelle. Die Teilnahme an der Studie erfolgt freiwillig und sie kann jederzeit widerrufen werden.

Ich stimme zu

Ich stimme nicht zu → Das Interview kann leider nicht stattfinden!

Der Auftraggeber/Endkunde verarbeitet Ihre Daten innerhalb der Europäischen Union bzw. dem Europäischen Wirtschaftsraum.

Ihre Rechte gegenüber dem Institut finden Sie in der Erklärung zum Datenschutz weiter unten.

Erklärung zur Meldung unerwünschter Arzneimittelwirkungen

Pharmaunternehmen sind gesetzlich dazu verpflichtet, Meldungen über unerwünschte Ereignisse und / oder Produktbeanstandungen sowie Schwangerschaften zu erfassen und an die Zulassungsbehörden zu melden. Sollten Sie während der Befragung ein unerwünschtes Ereignis und / oder eine Produktbeanstandung oder eine Schwangerschaft bei einem bestimmten Patienten ansprechen, so müssen wir dieses an das pharmazeutische Unternehmen weiterleiten.

Auch wenn Sie selbst schon direkt beim Unternehmen oder bei der Aufsichtsbehörde das unerwünschte Ereignis und / oder Produktbeanstandungen sowie eine Schwangerschaft gemeldet haben sollten, sind wir verpflichtet, den Fall zu erfassen und zu melden. Die Meldung erfolgt gemäß der berufsständischen „Richtlinie für Studien im Gesundheitswesen zu Zwecken der Markt- und Sozialforschung“ des Arbeitskreis Deutscher Markt- und Sozialforschungsinstitute e.V. (ADM) anonym. Sollte die Arzneimittelsicherheit nach erfolgter Meldung Rückfragen erforderlich machen, behält sich das Pharmaunternehmen vor, über die beauftragte Marktforschungsagentur Kontakt zu Ihnen herzustellen. Auch in diesem Falle bleibt jedoch Ihre vollständige Anonymität entsprechend berufsständischer Richtlinien garantiert; alle Ihre Auskünfte werden auch in diesem Fall anonym erfolgen. Die zum Zwecke der eventuellen Beantwortung von Rückfragen der Arzneimittelsicherheit notwendige Vorhaltung Ihrer Kontaktdaten durch die Marktforschungsagentur ist gemäß der schon erwähnten berufsständischen Richtlinie auf die Dauer von drei Monaten begrenzt.

Sind Sie im Falle von Rückfragen mit der erneuten Kontaktaufnahme durch die beauftragte Marktforschungsagentur unter Berücksichtigung der begrenzten Vorhaltung Ihrer Kontaktdaten einverstanden?

Ich stimme zu

Ich stimme nicht zu

Vertraulichkeitserklärung

Im Rahmen der Befragung werden Ihnen eventuell Informationen vorgestellt, die von KDA oder dem Endkunden als vertraulich eingestuft werden. Dabei kann es sich beispielsweise um neue Produktinformationen, neue Werbekonzepte, neue Dienstleistungen oder neue Designs handeln. Die Ihnen vorgestellten Informationen sind möglicherweise noch Entwurfsfassungen und werden ausschließlich zu Marktforschungszwecken verwendet. Die Aussagen in diesen Materialien stellen keine Verpflichtung dar.

Sind Sie einverstanden, den Inhalt des Interviews und evtl. gezeigte Materialien vertraulich zu behandeln?

Ich stimme zu

Ich stimme nicht zu → Das Interview kann leider nicht stattfinden!

Erlaubnis zur Teilnahme

Es liegt in Ihrer Verantwortung, die Genehmigung Ihrer Praxis-/Klinikleitung einzuholen. Bei Bedarf kann es sein, dass wir Sie bitten werden, uns diese Genehmigung vorzulegen. Wenn Sie selbst der/die Praxiseigentümer*in sind, ist keine Genehmigung erforderlich.

Erklärung zum Datenschutz

Projekt: P3 501 RCC (Welle 1-4)

Die KDA und der Auftraggeber der Studie sind zur Beachtung der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO), dem Bundesdatenschutzgesetz sowie den nationalen und internationalen Standesregeln für Marktbefragungen verpflichtet. Ihre Kontaktdaten (z.B. Name, Adresse, Telefonnummer, Email-Adresse) werden vertraulich behandelt und nicht an den/die Auftraggeber der Studie weitergegeben.

Nach der EU-Datenschutz-Grundverordnung sind wir verpflichtet, Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck die KDA Daten erhebt, speichert oder weiterleitet und welche Rechte damit für Sie verbunden sind.

Verantwortlich für Verarbeitung der personenbezogenen Daten ist gem. Art. 4 Abs. 7 EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) das Institut.

Bei Fragen können sich auch an unsere Datenschutzbeauftragte wenden: Frau Dr. Christiane Farnbacher (Email: Christiane.Farnbacher@kdagmbh.de; Tel. 069-97307726).

Art und Zweck der verarbeiteten personenbezogenen Daten

Im Rahmen Ihrer Studienteilnahme erheben wir von Ihnen folgende Informationen:

Ihrer Kontaktdaten (z.B. Name, Adresse) in der Teilnahmevereinbarung. Diese dient dem Nachweis Ihrer Leistungen sowie der erhaltenen Aufwandsentschädigung und informiert Sie über die Studie.
Ihre im Interview gegebenen Antworten werden pseudonymisiert, d.h. ohne Ihren Namen oder sonstige persönliche Daten ausgewertet. Nach Abschluss der Studie werden die Daten so bald als möglich vollständig anonymisiert.
Audio- und Videoaufzeichnungen werden nur mit Ihrer Einwilligung an den Endkunden weitergegeben und niemals in Verbindung mit Ihrem Namen oder Ihrer Adresse.
Wenn Sie an einer Monitorstudie teilnehmen, werden Ihre Kontaktdaten sowie Ihre im Interview gegebenen Antworten zum Zwecke der Wiederholungsbefragung und zum Datenabgleich gespeichert. Sobald Sie aus dem Monitoring ausscheiden, werden Ihre Kontaktdaten gelöscht und Ihre im Interview gegebenen Antworten vollständig anonymisiert.

Rechtmäßigkeit der Datenverarbeitung und Dauer der Speicherung

Werden Sie zu Ihrem eigenen Gesundheitszustand oder dem einer nahestehenden Person interviewt, benötigen wir für die Datenverarbeitung Ihre Einwilligung (Art. 6 Abs. 1 a, Art. 9 Abs. 2 a DSGVO).

Die Teilnahmevereinbarung dient uns als Beleg und wird entsprechend den gesetzlichen Vorgaben 10,5 Jahre ab Ihrer Teilnahme aufbewahrt.

Ihre Rechte

Sie haben nach der EU-Datenschutzgrundverordnung die folgenden Rechte:

Recht auf Auskunft (Art. 15 DSGVO),

Recht auf Berichtigung (Art. 16 DSGVO),

Recht auf Löschung, „Recht auf Vergessenwerden“ (Art. 17 DSGVO),

Recht auf Einschränkung der Verarbeitung (Art. 18 DSGVO),

Recht auf Datenübertragbarkeit (Art. 20 DSGVO),

Recht auf Widerspruch gegen die Verarbeitung (Art. 21 DSGVO).

Hiermit bestätige ich, dass ich dieses Dokument gelesen habe und die Gelegenheit hatte, Fragen zu stellen.

Durch meine Unterschrift erteile ich meine Einwilligung (Art. 6 Absatz 1 Satz 1 Buchst. A EU-Datenschutz-Grundverordnung -DSGVO), dass das Institut und seine Auftragsverarbeiter (nach Art. 28 DSGVO, wie technische Dienstleister, Videoanalysten, Übersetzer, Cloudanbieter o.ä.) die Video- und Audiodateien zum Zweck dieser Studie verarbeiten dürfen und sie an den Auftraggeber/Endkunden der Studie zu Forschungszwecken weitergeben dürfen.

Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.

Der Widerruf kann ohne die Nennung von Gründen erfolgen und hat für mich keine negativen Konsequenzen.

Die Vertraulichkeitserklärung wird vom Widerruf nicht berührt und gilt weiterhin.

Ich stimme zu

Ich stimme nicht zu → Das Interview kann leider nicht stattfinden!

Leave this empty:

Your legal name

Your email address

Please Confirm full name and signature.

Draw Signature
Type In Signature

Draw your signature with your mouse, tablet or smartphone Clear

I agree that I am and I agree this is a legal representation of my signature for all purposes just the same as a pen-and-paper signature

I agree that I am and I understand this is a legal representation of my signature

Adopt & Sign

Timestamp

Audit

23. January 2023 14:32 CET

P3 501 RCC_Teilnahme- und Datenschutzvereinbarung Uploaded by Christiane Farnbacher - christiane.farnbacher@kdagmbh.de IP 37.24.207.110

23. January 2023 15:16 CET

Miriam Simianer - miriam.simianer@kdagmbh.de added by Christiane Farnbacher - christiane.farnbacher@kdagmbh.de as a CC'd Recipient Ip: 88.74.200.29

23. January 2023 15:16 CET

Roman Farnbacher - roman.farnbacher@kdagmbh.de added by Christiane Farnbacher - christiane.farnbacher@kdagmbh.de as a CC'd Recipient Ip: 88.74.200.29

23. January 2023 15:27 CET

Miriam Simianer - miriam.simianer@kdagmbh.de added by Christiane Farnbacher - christiane.farnbacher@kdagmbh.de as a CC'd Recipient Ip: 88.74.200.29

23. January 2023 15:27 CET

Roman Farnbacher - roman.farnbacher@kdagmbh.de added by Christiane Farnbacher - christiane.farnbacher@kdagmbh.de as a CC'd Recipient Ip: 88.74.200.29

24. January 2023 19:07 CET

Miriam Simianer - miriam.simianer@kdagmbh.de added by Christiane Farnbacher - christiane.farnbacher@kdagmbh.de as a CC'd Recipient Ip: 88.74.200.29

24. January 2023 19:07 CET

Roman Farnbacher - roman.farnbacher@kdagmbh.de added by Christiane Farnbacher - christiane.farnbacher@kdagmbh.de as a CC'd Recipient Ip: 88.74.200.29

25. January 2023 11:13 CET

Miriam Simianer - miriam.simianer@kdagmbh.de added by Christiane Farnbacher - christiane.farnbacher@kdagmbh.de as a CC'd Recipient Ip: 37.24.207.110

25. January 2023 11:13 CET

Roman Farnbacher - roman.farnbacher@kdagmbh.de added by Christiane Farnbacher - christiane.farnbacher@kdagmbh.de as a CC'd Recipient Ip: 37.24.207.110

25. January 2023 11:24 CET

Miriam Simianer - miriam.simianer@kdagmbh.de added by Christiane Farnbacher - christiane.farnbacher@kdagmbh.de as a CC'd Recipient Ip: 37.24.207.110

25. January 2023 11:24 CET

Roman Farnbacher - roman.farnbacher@kdagmbh.de added by Christiane Farnbacher - christiane.farnbacher@kdagmbh.de as a CC'd Recipient Ip: 37.24.207.110