Projekt: P4 502 W1/W2/W3/W4

Teilnahmevereinbarung zwischen KDA Marktforschung GmbH und

Vor-/Nachname:
Adresse:

Die KDA Marktforschung GmbH dankt Ihnen für Ihre Teilnahme an dieser Studie.

Bitte lesen Sie den nachfolgenden Text aufmerksam durch und erklären Sie mit nachstehender Unterschrift Ihr Einverständnis.

Die KDA führt in Forschungsgemeinschaft mit Oracle Life Sciences für einen Pharmaunternehmen - im folgenden „Endkunde“ genannt - eine Marktbefragung zum Thema "Behandlung des RCC" durch. Zweck der Befragung ist es, die Behandlungsdauer für verschiedene Therapiemethoden zu eruieren. Die Teilnahme an der Studie beinhaltet folgende Leistungen:

Teilnahme an einer Online Befragung, die das Ausfüllen von Patientendokumentationen beinhaltet. Die Bearbeitungszeit pro Dokumentation beträgt 3 - 5 Minuten.

Als Zeichen unserer Anerkennung erhalten Sie von uns für die Teilnahme eine Aufwandsentschädigung in Höhe von EUR 15 à ausgefüllter Patientendokumentation.

Zusätzlich erhalten Sie in den Wellen 2 und 4 jeweils 40€ für den ausgefüllten ATU Fragebogen.

Ihr Honorar ergibt sich aus:

___ Anz. Patientendokumentationen. à 15 € = ____ €

___ ATU Fragebogen. à 40 € = ____ €

Die steuerliche Behandlung des Betrags obliegt dem Empfänger. Die Aufwandsentschädigung wird nach vollbrachter Leistung und eventuellen Qualitätskontrollen per Banküberweisung übermittelt.

Bankverbindung zur Überweisung Ihres Honorars

Ich stelle eine Rechnung

Ich bitte um Überweisung (bitte IBAN unten angeben)

IBAN DE

Sollten Sie Fragen zu dieser Studie haben, wenden Sie sich gerne per Email an die Projektleitung Herr Thomas Jahnke (thomas.jahnke@kdagmbh.de).

Die Teilnahme an der Studie erfolgt freiwillig und Sie können die Teilnahme jederzeit beenden. Ebenso können Sie die Beantwortung bestimmter Fragen verweigern.

Die Informationen, die im Verlauf der Studie gesammelt werden, werden ausschließlich für Marktforschungszwecke / interne Schulungen verwendet. Bitte beachten Sie, dass Ihre Antworten und Meinungsäußerungen während dieses Interviews zusammen mit denen anderer Befragter vom Endkunden dazu genutzt werden, um Marketingkampagnen, Informationsmaterialien sowie neue kommerzielle Produkte zu entwickeln.

Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie die Dokumentationen persönlich ausfüllen werden bzw. sofern dies nicht möglich ist, dass die Dokumentationen von Ihnen hinsichtlich Korrektheit geprüft werden.

Sie stimmen zu, dass Ihre persönlichen Daten bei der KDA Marktforschung GmbH gespeichert werden können (zum Zwecke der Ansprache für Folgebefragungen oder für Rückfragen zum Interview durch unseren Interviewer/unsere Interviewerin). Diese Zusage kann jederzeit widerrufen werden. Es besteht keine Verpflichtung zur Teilnahme an einer weiteren Befragungswelle. Die Teilnahme an der Studie erfolgt freiwillig und sie kann jederzeit widerrufen werden.

Der Auftraggeber/Endkunde verarbeitet Ihre Daten innerhalb der Europäischen Union bzw. dem Europäischen Wirtschaftsraum.

Erklärung zur Meldung unerwünschter Arzneimittelwirkungen (HCP)

Pharmaunternehmen sind gesetzlich dazu verpflichtet, Meldungen über unerwünschte Ereignisse und / oder Produktbeanstandungen sowie Schwangerschaften zu erfassen und an die Zulassungsbehörden zu melden. Sollten Sie während der Befragung ein unerwünschtes Ereignis und / oder eine Produktbeanstandung oder eine Schwangerschaft bei einem bestimmten Patienten ansprechen, so müssen wir dieses an das pharmazeutische Unternehmen weiterleiten.

Auch wenn Sie selbst schon direkt beim Unternehmen oder bei der Aufsichtsbehörde das unerwünschte Ereignis und / oder Produktbeanstandungen sowie eine Schwangerschaft gemeldet haben sollten, sind wir verpflichtet, den Fall zu erfassen und zu melden. Die Meldung erfolgt gemäß der berufsständischen „Richtlinie für Studien im Gesundheitswesen zu Zwecken der Markt- und Sozialforschung“ des Arbeitskreis Deutscher Markt- und Sozialforschungsinstitute e.V. (ADM) anonym. Sollte die Arzneimittelsicherheit nach erfolgter Meldung Rückfragen erforderlich machen, behält sich das Pharmaunternehmen vor, über die beauftragte Marktforschungsagentur Kontakt zu Ihnen herzustellen. Auch in diesem Falle bleibt jedoch Ihre vollständige Anonymität entsprechend berufsständischer Richtlinien garantiert; alle Ihre Auskünfte werden auch in diesem Fall anonym erfolgen. Die zum Zwecke der eventuellen Beantwortung von Rückfragen der Arzneimittelsicherheit notwendige Vorhaltung Ihrer Kontaktdaten durch die Marktforschungsagentur ist gemäß der schon erwähnten berufsständischen Richtlinie auf die Dauer von drei Monaten begrenzt.

Sind Sie im Falle von Rückfragen mit der erneuten Kontaktaufnahme durch die beauftragte Marktforschungs-agentur unter Berücksichtigung der begrenzten Vorhaltung Ihrer Kontaktdaten einverstanden?

Ich stimme zu

Ich stimme nicht zu

Vertraulichkeitserklärung

Im Rahmen der Befragung werden Ihnen eventuell Informationen vorgestellt, die von KDA oder dem Endkunden als vertraulich eingestuft werden. Dabei kann es sich beispielsweise um neue Produktinformationen, neue Werbekonzepte, neue Dienstleistungen oder neue Designs handeln. Die Ihnen vorgestellten Informationen sind möglicherweise noch Entwurfsfassungen und werden ausschließlich zu Marktforschungszwecken verwendet. Die Aussagen in diesen Materialien stellen keine Verpflichtung dar.

Sind Sie einverstanden, den Inhalt des Interviews und evtl. gezeigte Materialien vertraulich zu behandeln?

Ich bin mit den oben genannten Bedingungen einverstanden.

Erlaubnis zur Teilnahme (HCP)

Es liegt in Ihrer Verantwortung, die Genehmigung Ihrer Praxis-/Klinikleitung einzuholen. Bei Bedarf kann es sein, dass wir Sie bitten werden, uns diese Genehmigung vorzulegen. Wenn Sie selbst der/die Praxiseigentümer*in sind, ist keine Genehmigung erforderlich.

Erklärung zum Datenschutz

Projekt: P4 502

Die KDA und der Auftraggeber der Studie sind zur Beachtung der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO), dem Bundesdatenschutzgesetz sowie den nationalen und internationalen Standesregeln für Marktbefragungen verpflichtet. Ihre Kontaktdaten (z.B. Name, Adresse, Telefonnummer, Email-Adresse) werden vertraulich behandelt und nicht an den/die Auftraggeber der Studie weitergegeben.

Nach der EU-Datenschutz-Grundverordnung sind wir verpflichtet, Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck die KDA Daten erhebt, speichert oder weiterleitet und welche Rechte damit für Sie verbunden sind.

Verantwortlich für Verarbeitung der personenbezogenen Daten ist gem. Art. 4 Abs. 7 EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) das Institut.

Bei Fragen können sich auch an unsere Datenschutzbeauftragten wenden: Herrn Hans Dethlefsen (Email: Hans.Dethlefsen@kdagmbh.de; Tel. 069-9730770).

Art und Zweck der verarbeiteten personenbezogenen Daten/Rechtmäßigkeit und Dauer der Speicherung

Im Rahmen Ihrer Studienteilnahme erheben wir von Ihnen folgende Informationen:

Ihrer Kontaktdaten (z.B. Name, Adresse) in der Teilnahmevereinbarung. Diese dient uns als steuerrechtlicher Beleg sowie zu Ihrer Information. Sie wird entsprechend den gesetzlichen Vorgaben 10 Jahre nach Abschluss der Studie aufbewahrt (§147 AO)
Ihre Kontaktdaten werden auch bei einer erneuten Kontaktaufnahme, z.B. im Rahmen des AE-Reportings oder einer Widerholungsbefragung herangezogen (Art. 6 Abs. 1c DSGVO und §63c AMG)
Ihre im Interview gegebenen Antworten werden pseudonymisiert, d.h. ohne Ihren Namen oder sonstige persönliche Daten ausgewertet (Art. 6 Abs. 1a DSGVO). Nach Abschluss der Studie werden die Daten so bald als möglich vollständig anonymisiert.
Wenn Sie an einer Monitorstudie teilnehmen, werden Ihre Kontaktdaten sowie Ihre im Interview gegebenen Antworten zum Zwecke der Wiederholungsbefragung und zum Datenabgleich gespeichert. Sobald Sie aus dem Monitoring ausscheiden, werden Ihre Kontaktdaten gelöscht und Ihre im Interview gegebenen Antworten vollständig anonymisiert (Art. 6 Abs. 1a DSGVO) .

Ihre Rechte

Sie haben nach der EU-Datenschutzgrundverordnung die folgenden Rechte:

Recht auf Auskunft (Art. 15 DSGVO),
Recht auf Berichtigung (Art. 16 DSGVO),
Recht auf Löschung, „Recht auf Vergessenwerden“ (Art. 17 DSGVO),
Recht auf Einschränkung der Verarbeitung (Art. 18 DSGVO),
Recht auf Datenübertragbarkeit (Art. 20 DSGVO),
Recht auf Widerspruch gegen die Verarbeitung (Art. 21 DSGVO),
Recht auf Beschwerde bei der Aufsichtsbehörde (Art.77 DSGVO)
Recht auf Widerruf der Einwilligung (Art. 7 Abs. 3 DSGVO).

Wenn Sie Ihre Rechte ausüben wollen, wenden Sie sich bitte an die Geschäftsführung der KDA Marktforschung GmbH (Frau Karin Grimm, Tel. 069 97307712, Email: karin.grimm@kdagmbh.de) oder den Datenschutzbeauftragten der KDA.

Hiermit bestätige ich, dass ich dieses Dokument gelesen habe und die Gelegenheit hatte, Fragen zu stellen.

Durch meine Unterschrift erteile ich meine Einwilligung (Art. 6 Absatz 1 Satz 1 Buchst. A EU-Datenschutz-Grundverordnung -DSGVO), dass das Institut meine Teilnehmerdaten sowie meine Antworten und Meinungsäußerungen zum Zweck dieser Studie verarbeiten darf.

Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.

Der Widerruf kann ohne die Nennung von Gründen erfolgen und hat für mich keine negativen Konsequenzen.

Die Vertraulichkeitserklärung wird vom Widerruf nicht berührt und gilt weiterhin.

Ich bin mit den oben genannten Bedingungen einverstanden.

Leave this empty:

Your legal name

Your email address

Please Confirm full name and signature.

Draw Signature
Type In Signature

Draw your signature with your mouse, tablet or smartphone Clear

I agree that I am and I agree this is a legal representation of my signature for all purposes just the same as a pen-and-paper signature

I agree that I am and I understand this is a legal representation of my signature

Adopt & Sign

Timestamp

Audit

8. February 2024 9:52 CET

P4 502 RCC Tracker TNV W1 - W4 Uploaded by KDA Marktforschung - consent@kdagmbh.de IP 37.24.207.110

8. February 2024 9:58 CET

Miriam Simianer - miriam.simianer@kdagmbh.de added by KDA Marktforschung - consent@kdagmbh.de as a CC'd Recipient Ip: 37.24.207.110

8. February 2024 9:58 CET

Roman Farnbacher - roman.farnbacher@kdagmbh.de added by KDA Marktforschung - consent@kdagmbh.de as a CC'd Recipient Ip: 37.24.207.110

8. February 2024 11:32 CET

Miriam Simianer - miriam.simianer@kdagmbh.de added by KDA Marktforschung - consent@kdagmbh.de as a CC'd Recipient Ip: 37.24.207.110

8. February 2024 11:32 CET

Roman Farnbacher - roman.farnbacher@kdagmbh.de added by KDA Marktforschung - consent@kdagmbh.de as a CC'd Recipient Ip: 37.24.207.110

8. February 2024 11:51 CET

Miriam Simianer - miriam.simianer@kdagmbh.de added by KDA Marktforschung - consent@kdagmbh.de as a CC'd Recipient Ip: 37.24.207.110

8. February 2024 11:51 CET

Roman Farnbacher - roman.farnbacher@kdagmbh.de added by KDA Marktforschung - consent@kdagmbh.de as a CC'd Recipient Ip: 37.24.207.110

6. August 2024 13:16 CET

kda Marktforschung - consent@kdagmbh.de added by KDA Marktforschung - consent@kdagmbh.de as a CC'd Recipient Ip: 37.24.207.110

8. August 2024 12:14 CET

J V - joshua.valentin@kdagmbh.de added by KDA Marktforschung - consent@kdagmbh.de as a CC'd Recipient Ip: 37.24.207.110